Синдромы центральных полиморфных избирательных нарушений звукопроизношения (синдромы артикуляторной диспраксии)

Существует клиническая группа детей с нарушениями формирования звуковой стороны речи, которая по тяжести занимает промежуточное положение между чисто функциональными расстройствами и состояниями, обусловленными грубым тотальным нарушением иннервации артикуляционных мышц  (наблюдающимся при дизартрии).

Это полиморфные нарушения звукопроизношения, которые носят  избирательный характер, затрагивают только сегментарный уровень и не  влияют на состояние, супрасегментарного уровня звуковой стороны речи. Экспериментальное изучение данного синдрома стало предметом специального исследования.

Среди детей, находившихся под нашим наблюдением, была отобрана группа из 110 человек в возрасте от 5,5 до 8 лет с данным типом нарушения  звукопроизношения и подвергнута углубленному клинико-нейропсихологическому исследованию.

Клиническая симптоматика не позволяла отнести эти случаи к чисто  функциональным нарушениям, но не давала и оснований для того, чтобы  расценивать их как вариант дизартрии.

С нашей точки зрения, последнее правомерно только тогда, когда имеется классический, «ядерный» набор симптомов, описанный в литературе:

• тотальность нарушений звукопроизношения,
• значительное  снижение членораздельности  речи,
• нарушения со стороны силы, тонуса и объема движений артикуляционных мышц.

У наших испытуемых большая часть перечисленных признаков отсутствовала.  Неврологическое исследование выявило у 64% детей рассеянную неврологическая микросимптоматику.

У всех детей экспериментальной группы было нарушено произношение  согласных среднего или позднего онтогенеза, то есть наиболее сложных по произносительным характеристикам звуков.

Все перечисленные виды ошибок, по наблюдениям и данным литературы, встречаются и у здоровых детей на ранних этапах речевого онтогенеза.

По существу, они же встречаются как при дислалии, так и при дизартрии. Иначе говоря, характер отдельных симптомов не позволяет судить о природе нарушений.

Симптоматику нарушений звуковой стороны речи у наших испытуемых можно сгруппировать следующим образом.

Замены звуков, еще отсутствующих в артикуляторном инвентаре ребенка или частично освоенных, но не автоматизированных. Наиболее часто вместо артикуляционно сложных звуков дети используют более простые по артикуляции, временные заместители раннего онтогенеза. Если нормативный звук не освоен совсем, то заместитель используется вместо него регулярно во всех словах и во всех позициях в слове.

Если нормативный звук частично освоен, то заместитель заменяет его не постоянно и не во всех позициях в слове. Как известно, некоторые из заместителей сами по себе соответствуют нормативным звукам. Например, Ш —» С, Ч —» Т, Р -» Л или Л’. В таких случаях важно отличать эти замены от смешений, носящих двусторонний характер.

Пропуски согласных. Наиболее часто пропускаются звуки, не освоенные или частично освоенные в произношении. Например, /isa/ — лиса, /ajbu/ — арбуз. Среди детей 5 лет и старше такие ошибки довольно редки. В возрасте 3-4 лет эти ошибки встречаются намного чаще. Более распространены среди детей 5 лет и старше пропуски согласных в стечениях. Например, Ренат Я., 6 лет: /atobas/ — автобус, /z’ekala/ — зеркало, но /кгап/ — кран.

Перестановки слогов после 5 лет встречаются почти исключительно при динамической форме диспраксии.
В таком достаточно обширном и полиморфном комплексе симптомов удалось выделить три симптомокомплекса, которые удовлетворяли вышеприведенным критериям выделения синдрома как самостоятельной единицы.

Анализ распределения звуковых ошибок, их качества и ряд дополнительных экспериментальных данных позволили идентифицировать эти симптомокомплексы как синдромы, имеющие разные нейропсихологические механизмы: «синдром дисфонетической артикуляторной диспраксии», «синдром дисфонологической артикуляторной диспраксии» и «синдром динамической артикуляторной диспраксии».

Синдром дисфонетической диспраксии

Данный синдром наиболее простой по своему составу. Он включает искажения произносительных характеристик согласных звуков. Чаще встречаются мономорфные варианты синдрома, когда нарушено произнесение одного звука или нескольких звуков, близких по таким артикуляторным характеристикам, как место и способ образования. Например, сигматизм (межзубный или боковой) может включать дефектное произнесение С, Ш, З. Чаще такие ошибки носят полиморфный характер: дефектно произносится вся группа фрикативов или даже несколько фонетических групп звуков.

При этом у детей не обнаруживается грубых нарушений подвижности артикуляторных органов, нет отклонений в просодических характеристиках речи. В ряде случаев такие нарушения могут сопровождаться неполноценностью фонематического (фонетического) восприятия, что носит, однако, факультативный характер. Феноменологически сходный симптомокомплекс в логопедической литературе обозначается или как «артикуляторно-фонетическая дислалия», или как «корковая дизартрия» или как «стертая дизартрия».

Синдром дисфонологической диспраксии

Ошибки звукопроизношения в данной группе детей носили полиморфный, но избирательный характер. Чаще всего это были пропуски, замены-упрощения, искажения согласных, пропуски и перестановки слогов. Нарушения сегментарного уровня затрагивали несколько фонетических групп, но, как правило, это были звуки позднего онтогенеза (аффрикаты Л и Р).

Количественно среди ошибок преобладали замены, носившие относительно стабильный характер. Среди звуков-заменителей превалировали артикуляционно более простые (по сравнению с заменяемым) звуки, усваиваемые в онтогенезе раньше. Часто заменяющим становился временный субститут раннего этапа онтогенеза.

Примеры

Андрей А., 7 лет: /r’akoj/ — якорь, /kojzina/ — корзина, /garas/ — га¬раж;

Денис В., 7 лет 10 мес.: /tavaj/ — трамвай, /о vol’ka/ — от волка;

Максим М., 4 года 10 мес.: //at’/ — врач, /t’as’ka/ — чашка;

Антон Л., 6 лет 4 мес.: /abas’/ — арбуз, /knis’ka/ — книжка, /smotjit/ — смотрит;

Андрей П., 6 лет 3 мес.: /biz’it/ — бежит, /igait/ — играет.

Иногда у этих же детей встречались искажения звуков: межзубный или боковой сигматизм, ротацизм с велярным Р, лямбдацизм с двугубным Л и другие аналогичные нарушения. Довольно часто наблюдались пропуски согласных в кластерах.

Примерно в 2/3 случаев у детей этой подгруппы отмечались негрубые и немногочисленные нарушения слоговой структуры: пропуски слогов, упрощения слоговой структуры, перестановки. Просодические характеристики речи и произнесение гласных звуков у детей нарушены не были.

Таким образом, типовыми, выступающими на первый план, и облигатными признаками данного вида артикуляционной диспраксии были сочетания таких ошибок, как замены-упрощения (неадекватные для данного возраста) и пропуски согласных в кластерах. Степень тяжести этого вида артикуляционной диспраксии измеряется тем, насколько ранние субституты используются в качестве звуков-заменителей. Данный синдром как отдельный симптомокомплекс в логопедической литературе не выделялся, то есть описывается впервые.

Синдром динамической диспраксии

В качестве компенсаторного приема сложные по слоговой структуре слова дети нередко произносят скандированно, по слогам. При столь грубых трудностях вторично страдает интонационно-мелодическое оформление высказываний. Однако это относится только к артикуляторно сложным высказываниям.

Примеры:

Оля Д., 7 лет 8 мес.: Называние— /k..ni..ga/— книга, / v’e..d..ro/ — ведро; повторение слогов — пла — /р../’а/, кла — /к..Га/, кни — / k..ni/;

Слава П., 8 лет: Повторение — /chl.s.Jo/, /tislo/ — число, /p/a..ch..t’../e/ — платье, /ga../..stuk/, /gastuk/ — галстук;

Рита Р., 7 лет 7 мес.: /devero/ — дерево, /skaravada/ — сковорода.

В наиболее тяжелых случаях на ранних этапах речевого онтогенеза речь таких детей представлена преимущественно лепетными словами или фрагментами слов, состоящими из одного слога.

Резюмируя представленный выше материал, мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что описанные симптомокомплексы по целому ряду клинических признаков отличаются как от функциональных расстройств, так и от общепринятых в неврологии классических синдромов дизартрии.

Использование близких терминов «стертая дизартрия», «корковая дизартрия» принципиально ничего не меняет. Наиболее а ватным и отражающим ведущий механизм расстройства нам представляется термин, весьма близкий к тому, который используется в международной практике (developmental articulatory dyspraxia, DAD) — «синдром артикуляционной диспраксии» с указанием его клинического варианта (дисфонетического, дисфонологического, динамического или смешанного).

Синдром вербальной диспраксии

Наряду с вышеописанными нарушениями звуковой стороны речи у детей с ТНР наблюдаются и иные, значительно более тяжелые расстройства. Их нельзя отнести ни к дизартрическим, ни к дислалическим. Они представляют собой специфический симптомокомплекс фонологических (то есть языковых) нарушений, который встречается почти исключительно у детей с моторной алалией.

Есть основания полагать, что природа и механизм этого синдрома при моторной алалии имеет особую и самостоятельную природу, отличную, например, от лексико-грамматических нарушений. Поэтому имеет смысл выделять синдром вербальной диспраксии из общего симптомокомплекса моторной алалии, описывать и изучать его как самостоятельный.

В отличие от синдрома артикуляционной диспраксии, нарушения в данном случае проявляются не на уровне артикулем, а на уровне целого слова или синтагмы. Многие из таких детей произносят без ошибок отдельные звуки или слоги. При произнесении же слов допускаются разнообразные многочисленные ошибки. Их главная особенность заключается в нерегулярности и высокой контекстуальной зависимости.

Звук, который изолированно произносится правильно, в словах заменяется на целый ряд других звуков, зачастую принадлежащих к весьма далеким фонетическим группам и резко отличающихся по дифференциальным признакам от заменяемого звука. Вероятность замен и их характер зависят от сложности, длины слова или синтагмы и фонетического контекста.

В коротких словах допускается сравнительно немного ошибок, в многосложных — больше, а при произнесении фразы — еще больше. Слоговая структура почти всегда грубо нарушена, но, в отличие от динамической диспраксии, слоги могут не только пропускаться, но и добавляться. Иначе говоря, слоговая структура иногда упрощается, а иногда — усложняется.

Например: магнитофон — /mattilal’son/, светофор — /slisitafol’/, памятник —/paminit’/, /pamihti/, экскаватор —/экяа/акэ!/, /d..kavaka/.

Примеры (первым по порядку приводится называние, вторым — повторение): барабан —/bal’ahal/, /baaban/, рукавички — /vixb..si..hi/, /lukalis’ki/, метелка — /mmol’ka/, /metojkaf, лампочка — /lamnit’ka/, /lampi: la/, аквариум — /akvalilet/, /akkalili/.

Синдром вербальной диспраксии практически всегда сопровождается выраженными нарушениями лексико-грамматической сферы. Сравнительная тяжесть фонологических и лексико-грамматических нарушений у разных детей различается, диссоциирует. Это доказывает наличие определенной степени автономии этих подсистем. Однако мы ни разу не встречали ребенка с синдромом вербальной диспраксии без явлений лексико-грамматического недоразвития.

Следовательно, в случаях патологии эти два синдрома имеют какие-то общие механизмы или общность церебрального субстрата. В целом клиническая картина недоразвития речи в таких случаях соответствует классическим описаниям моторной алалии.

Клиническая иллюстрация

Ваня К., 5 лет 10 мес.

Диагноз: тотальное первичное недоразвитие речи II степени, алалическая форма, синдром моторной алалии.

В клинической картине на первый план выступают грубые нарушения как звуковой, так и лексико-грамматической стороны речи. Собственно артикуляционные возможности у мальчика грубо не нарушены. При изолированном повторении слогов мальчик правильно произнес почти все звуки, кроме Ж и Ш, которые заменял на С и 3′. В спонтанной речи наблюдались многочисленные полиморфные нерегулярные звуковые замены, которых было тем больше, чем длиннее было слово или фраза.

Называние картинок: лошадь — /ll’o..ssik/, собака — /tabaka/, санки — /sank//, папугай — /petugaj/, ключ — /tkl’up/, книги — /tnigi/.

Слоговая структура многосложных слов грубо нарушена. Повторение серий слогов: МИ-МА-МО — (+), МА-МО-МИ — «ма — ми — ми, ма — ма — ми», ТА-ТУ-ТИ — (+), ТУ-ТИ-ТА — «ту — та — ту, ту — ти — щи».

При сопоставлении с клинической картиной «вербальной апраксии развития» (DAS) в описании зарубежных авторов обнаруживается довольно много симптомов, сходных с вышеприведенной симптоматикой. D. Aram и J. Nation, например, приводят следующие симптомы, на которых строится диагностика «вербальной апраксии развития»:

• наличие разницы между выполнением произвольных и непроизвольных;
• артикуляторных движений; непроизвольно выполненные артикуляторные действия осуществляются лучше, чем произвольные, по заданию;
• затруднения в отборе и последовательной организации фонологических
• артикуляционных движений;
• нормальное понимание речи, нарушенные лексика и синтаксис;
• иногда нарушены чтение и письмо;
• при использовании традиционных методов исправления артикуляционных дефектов улучшение наступает медленно.

Другие авторы добавляют еще такие симптомы DAS, как нерегулярность фонологических ошибок, высокая контекстуальная зависимость ошибок.

По данным L. D. Shriberg, D. M Aram и J. Kwiatkowski, распространенность DAS равна 0,125% детского населения дошкольного возраста.

Последний показатель распределения по полу также совпадает с аналогичным показателем, полученным в нашем исследовании детей с моторной алалией.