Основные периоды внутриутробного и внеутробного развития плода

В настоящее время в патологии плода и новорожденного инфекционные поражения играют огромную роль, что связано с высоким уровнем смертности, дальнейшего бесплодия, преждевременных родов и даже тератогенного эффекта, оказываемого воздействием микроорганизмов. Смертность новорожденных в 20–30% случаев связана с внутриутробным инфицированием (ВУИ).

Результаты многочисленных исследований показывают, что большинство материнских инфекций не оказывают прямого действия на плод, так как не все возбудители способны проникать в плод через плаценту.

Таким образом, наличие персистирующих очагов инфекции в организме матери является одним из факторов риска развития ВУИ плода.Возбудитель трансплацентарным путем проникает через пупочную вену в организм плода и вызывает его повреждение и гибель.

Интраамниотическая инфекция, также известная как хориоамнионит, приводит к инфицированию амниотической жидкости, плаценты, плода и плодных оболочек. В развитии таких инфекций часто могут участвовать множество патогенных микроорганизмов. В типичных случаях они являются результатом восходящей инфекции цервикальной или вагинальной микрофлоры и часто возникают как при срочных, так и при преждевременных родах.

Интраамниотические инфекции могут быть связаны с острой заболеваемостью в период новорожденности (неонатальной пневмонией, менингитом и сепсисом). Они могут приводить к осложнениям как у ребенка (например, к бронхолегочной дисплазии и детскому церебральному параличу), так и у матери (к послеродовым кровотечениям, эндометриту и сепсису).

Врожденные инфекции – это инфекционно-воспалительные заболевания плода и новорожденного, которые возникают при заражении от матери (антенатально и интранатально) – через плаценту, околоплодные воды и при прохождении родовых путей.

Антенатальное инфицирование происходит:

• трансовариальным путем;
• трансплацентарным путем (при повреждении плаценты и формировании хронической фетоплацентарной недостаточности);
• через инфицирование околоплодных вод:
• восходящим путем (при локализации патологического процесса во влагалище или шейке матки);
• нисходящим путем (при проникновении возбудетеля из брюшной полости через маточные трубы);
• контактным путем (при воспалительном процессе в матке и плаценте).

Интранатальное инфицирование происходит контактным иаспирационным путем.

В настоящее время выделена группа возбудителей, которые проникают через внутриплацентарный барьер, что приводит к появлению у плода стойких структурных дефектов в разных системах органов. Возбудители в этой группе самые разнообразные – это и бактерии, и вирусы, и грибы, и паразиты.

Наиболее частые и опасные возбудители, которые вызывают серьезные поражения нервной системы, приводят к развитию TORCH-синдрома.

Название составлено из первых букв возбудителей:

• Т-токсоплазма – токсоплазмоз;
• O (others) – другие инфекции, среди которых выделяют абсолютные и вероятные:
• абсолютные: сифилис, туберкулез, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гонорея, листериоз, микоплазмоз, стрептококковая инфекция;
• вероятные: корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, грипп А, лимфоцитарный хориоменингит, папилломавирусная инфекция;
• R – краснуха;
• C – цитомегаловирусная инфекция;
• Н (5) – герпетическая инфекция, гепатиты А и В, ВИЧ-инфекция, парвовирусная инфекция.

В настоящее время в эту группу добавлен сифилис, в связи с чем название изменилось на STORCH, где S – сифилис.

Внутриутробные инфекции могут быть первичными и вторичными:

• первичные – организм матери был инфицирован возбудителем, вызывающим внутриутробную патологию, впервые во время беременности;
• вторичные – происходит активация возбудителя, находящегося до этого в организме в латентном состоянии, или в результате повторного инфицирования.

Факторы риска развития внутриутробной инфекции:

• наличие хронических очагов инфекции у матери (бронхит, пневмония, холецистит, кариозные зубы, гайморит, арахноидит, тонзиллит);
• инфекции половой системы у матери (эндоцервицит, кольпит, сальпингит, сальпингоофорит);
• отягощенный акушерский анамнез матери (выкидыши, мертворождение, невыношенная беременность);
• инфекции матери во время беременности;
• аномалии течения беременности (невынашиваемость, многоводие, преждевременный разрыв околоплодной оболочки, отслойка плаценты).

Новорожденному инфекции могут передаваться in utero (врожденные инфекции), во время родов (интранатальная инфекция) или в неонатальный период (послеродовая инфекция).

Течение внутриутробного инфицирования плода, длительность и тяжесть поражения, локализация и генерализация процесса и в конечном итоге ее исход определяются рядом факторов: видом возбудителя; тропизмом к тканям плаценты и плода; состоянием неспецифической и специфической резистентности организма матери; сроком беременности, в который произошло инфицирование;состоянием здоровья беременной; инфицированием репродуктивной системы матери; другими инфекционными состояниями роженицы.

Наиболее частые возбудители при внутриутробном инфицировании: Бактерии: Escherichia coli, Haemophilus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Treponema pallidum, Chlamydia spp., Neiseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium hominis, Ureaplasma urealytica, Camphylobacter fetus, Borrelia burgdorferi.

Вирусы: герпесвирусы, цитомегаловирусы, вирус краснухи, пневмовирусы, вирус ветряной оспы, парвовирус В19, ретровирусы, ортомиксовирусы, папилломавирусы, энтеровирусы, вирусы гепатита, вирусы Коксаки А и В.

Грибы: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Torulopsis spp., редко Coccidioides immitis.

Паразиты: Toxoplasma gondii, Trichomonas vaginalis, Trypanosoma cruzi, редко – Plasmodium spp.

Все инфекционные агенты, проникающие через плаценту, могут приводить к гибели эмбриона, нарушению развития плода, вызывать преждевременные роды.

Развитие этой или иной внутриутробной инфекции зависит от периода, в который произошло инфицирование.

В антенатальный период наиболее опасны для плода, так как вызывают тяжелые поражения нервной системы:

• бактерии – Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes, Camphylobacter fetus, Borrelia burgdorferi;
• вирусы – цитомегаловирус, парвовирус, вирусы гепатита В и С, вирус краснухи; реже – вирус опоясывающего лишая;
• грибы – Candida albicans;
• паразиты – Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi.

В интранатальный период:

• вирусы – цитомегаловирус, герпес вирус-2, вирусы гепатитов В и С;
• грибы – Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Torulopsis spp.;
• паразиты – Toxoplasma gondii, Trichomonas vaginalis.

Этиопатогенез внутриутробного инфицирования зависит от ряда факторов. В ходе инфицирования плода на него воздействуют возбудители и токсические продукты, которые образуются при нарушении метаболизма у матери и выделяются при распаде микроорганизмов.

При обнаружении инфекции у матери поражение плода может быть обусловлено прямым воздействием микроорганизмов или их токсинов либо опосредованным – в результате нарушения функции плаценты:

• если инфицирование произошло на ранних этапах гестации, когда у плода только начинают формироваться органы, то это вызывает его гибель или тератогенный эффект.
• если возбудитель не удален и продолжает размножаться в тканях растущего организма, то дефекты могут проявляться через несколько лет после рождения.

Возникающий при инфицировании плаценты плацентит приводит к нарушению кровоснабжения, тканевой гипоксии плода и вызывает задержку его роста и развития, что часто заканчивается гибелью плода, выкидышами или преждевременными родами.

Тяжесть внутриутробного инфицирования плода определяется стадией внутриутробного развития:

• Внутриутробное инфицирование в первые два месяца развития эмбриона приводит к нарушению процесса закладки и дифференцировки органов и формированию врожденных пороков развития – эмбриопатий (поражения зародыша в эмбриональный период от 2 до 12 недель беременности). Если инфицирование произошло в первые 10–14 дней после оплодотворения, то это приводит к бластопатиям – это распад ядра, гибель отдельных бластомеров на ранней стадии развития зародыша. Бластопатии являются причинами внематочной беременности, предлежания плаценты, возникновения хромосомных болезней – мозаицизма, прерывания беременности.
• Инфицирование в фетальный период приводит к формированию фетопатий.

Этиопатогенез. Инфекционные фетопатии могут быть связаны с воздействием вирусов, бактерий и других возбудителей. В плаценте при этом часто возникает воспаление. Инфицирование плода осуществляется чаще всего гематогенным путем. Возбудитель через плаценту по пупочной вене попадает в организм плода. При переходе воспалительного процесса с плаценты на плодные оболочки возможно инфицирование околоплодных вод с последующим заглатыванием или аспирацией плодом возбудителя. Реже инфицирование осуществляется восходящим путем через влагалище в канал шейки матки или нисходящим путем через трубы, если у матери в брюшной полости имеется очаг воспаления.

При хронических и латентных инфекциях у матери содержание иммуноглобулинов и титр соответствующих иммунных антител бывают недостаточными как для завершения процесса у самой матери, так и для предотвращения заболевания плода. Такие соотношения наблюдаются, например, при токсоплазмозе и хронических вирусных гепатитах.

Ранний фетальный период. Возбудитель действует на плод гематогенно через плаценту. К ранним инфекционным фенопатиям относят: листериоз, цитомегалию, токсоплазмоз, вирусные гепатиты, лептоспироз. Влияние возбудителей вызывает нарушение кровообращения, дистрофические процессы, генерализацию процесса, гидронефроз, гидроцефалию.

Поздний фетальный период. При поздних фенопатиях к тем же возбудителям добавляются хламидии и микоплазмы. Возбудители, вызывающие поздние фенопатии, действуют на плод через плаценту. Возбудители вызывают формирование пороков развития ЦНС и других органов плода, внутриутробную задержку роста, преждевременные роды.

Течение внтуриутробного инфицирования в системе «мать – плод» зависит от ряда причин: непосредственного взаимодействия возбудителя и плода; периода, в который произошло инфицирование; отсутствия  нормальной микрофлоры у плода в момент инфицирования; анамнеза беременной; сопутствующих заболеваний беременной; особенностей возбудителя; длительности периода течения инфекции; целостности маточно-плацентарного барьера.

В этиопатогенезе ВУИ выделяют несколько путей инфицирования плода:

• Восходящий – возбудитель проникает из родовых путей через инфицированные влагалище и шейку матки внутрь плодового пузыря.

Заражение плода происходит через околоплодные воды. Микроорганизмы, проникают в околоплодные воды и начинают активно выделять фосфолипазу, которая проходит ряд метаболических про-
цессов и вызывает выделение из клеток амниона арахидоновой кис-
лоты.

Пройдя ряд превращений, арахидоновая кислота трансформируется в простагландины: Е2 – вызывает раскрытие шейки матки и F2а – индуцирует сокращение матки. Такое течение патогенеза характерно для последнего триместра беременности при преждевременном разрыве плодовых оболочек и инфицировании околоплодных вод.

• Нисходящий – возбудитель проникает в плод через маточные трубы. Такой характер инфицирования типичен для женщин с очаговым воспалением в яичниках или маточных трубах. Возбудитель из хронических очагов воспаления проникает в плод.
• Гематогенный (трансплацентарный) – возбудитель проникает в организм из инфекционных очагов, которые находятся у матери экстрагенитально. При реализации этого пути инфицирование имеет характерную локализацию воспалительных изменений последа и органов плода.
• Смешанный – возможны два или более путей инфицирования.

Главными патогенетическими звеньями в механизме заражения плода микроорганизмами являются размножение и накопление возбудителя в околоплодных водах. Внутриутробное инфицирование всегда сопровождается поражением плаценты, что приводит к формированию фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, внутриутробной задержке развития и невынашиваемости. Следствием развития фетоплацентарной недостаточности может быть выкидыш, мертворождение и асфиксия при рождении.

Путь распространения инфекции влияет на локализацию патологического процесса: трансплацентарный – поражение головного мозга, глаз, печени; инфицирование околоплодных вод – поражение органов дыхания, органов желудочно-кишечного тракта, кожного покрова.

Таким образом, знание путей инфицирования плода позволяет предположить локализацию у него патологического процесса.

Изучение путей передачи возбудителя плоду является определяющим условием для проведения диагностики инфекций во время беременности и в разработке программ для предотвращения передачи возбудителя от матери ребенку.